| 產後出血 |
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懷胎十月，準媽媽做好一切準備，滿心期待寶寶的降臨。幸運的話小生命順利誕生、母子/女平安，但也有意想不到的時候。在香港，近年曾經在一年內發生三宗產後大量出血，導致孕婦死亡的個案，引起醫學界高度關注。 懷孕的婦女，每分鐘有500-800毫升血量流過子宮和胎盤，直至懷孕後期，血量更增加一倍。在生產過程，子宮收縮、血量降低，減少產後失血，同時有助胎盤分離子宮壁，讓胎盤可以順利排出。孕婦在正常生產過程中，總會有一些出血情況，但身體凝血機制發揮作用，一般都能適應。假若生產過程中，子宮不能收縮，或身體凝血機制失去作用，都會導致流血不止，媽媽性命受到威脅。 引致「產後出血」成因主要有五種：(1) 子宮肌層收縮力減弱(2) 子宮有裂傷或血腫 (3) 胎盤仍留在子宮內未能排出 (4) 身體出現凝血障礙 (5) 子宮內翻 其中約有八成「產後出血」病例是因為宮縮乏力、子宮肌層收縮力減弱所致。 如孕婦經陰道分娩、流血量多於500毫升，或剖腹生產、流血量多於1000毫升，而不能凝血，才算是「產後出血」。 「產後出血」分早期「產後出血」，即產後24小時內出血；和晚期「產後出血」，即產後24小時至6星期內有出血情況發生。99%產後出血屬早期，血液流失會引致頭暈、心跳快、暈厥、疲勞、少尿等徵狀，亦會出現「產後出血」後遺症，例如產後垂體功能低下，引致無法餵哺母乳、閉經、低血壓等。嚴重者更會出現低血容量性休克，令腎衰竭和心肌梗死，最終死亡。在一些發展國家中，「產後出血」導致孕婦死亡佔總死亡率8%，其中四分之一的病例是在生產過程中死亡。 出現產後大量出血情況，要立即進行輸血。輸血為高風險程序，會引起一些輸血反應：
引致「產後出血」原因很多，其中較常見的是「胎盤前置」和「胎盤植入」，其次的是「子宮動靜脈畸型」。 頁首 胎盤前置胎盤是孕育生命的地方。正常懷孕的婦女，胚胎先在子宮壁著床；胎盤維繫了母體和胎兒間的物質交換作用。在懷孕初期，胎盤附在子宮下段，屬正常現象；隨胎兒成長，子宮慢慢擴張，胎盤會跟著向上提升，依附在子宮腔前壁、後壁或頂部位置；若孕婦在懷孕三十周以後，胎盤位置仍然太低，擋住子宮頸內口，這種情況稱為「胎盤前置」。「胎盤前置」容易出現產後出血，危害性命。在香港，每1000個孕婦中便有4人出現「胎盤前置」，情況亦非罕見。「胎盤前置」成因主要是子宮內膜在懷孕前已受損，曾經剖腹生產或接受過其他子宮手術都是高危一族。 「胎盤前置」一般可以分為幾種狀況： (1) 完全「胎盤前置」：胎盤完全蓋住子宮頸內口。 (2) 部份「胎盤前置」：胎盤蓋住部分子宮頸內口。 (3) 邊緣「胎盤前置」：胎盤觸及子宮頸內口的邊緣部份。 (4) 低位胎盤：胎盤並未蓋住子宮內口，但位於子宮下段，離子宮頸內口很近。 以上幾種「胎盤前置」情況，會令母體在自然生產時出現大量出血。胎盤連接著大量血管，當母體作動生產時，子宮頸因而擴張，血管會隨着子宮頸口打開而外露流血，更嚴重的會造成母體失血過多而死。 頁首 胎盤植入「胎盤植入」同樣會引致產後出血，大約有10%「胎盤前置」的病例同時患上「胎盤植入」。在正常的情況下，胚胎發育初期，會植入子宮壁；實際上，胎盤是植入在子宮肌肉層之間一層稱為「蛻膜」的組織上，而「蛻膜」在婦女生產時發揮很大作用。臨產時子宮會不停收縮，壓迫胎兒離開母體，同時亦把胎盤一併排出，位於胎盤和子宮肌肉層之間的「蛻膜」有緩衝作用，令胎盤可以順利脫離子宮。子宮進一步收縮，令胎盤的供血血管收縮，減少胎盤供血，產後出血情況減少。「胎盤植入」的出現，是因為蛻膜組織變薄甚至消失，令胎盤直接植在子宮肌肉層上，生產後胎盤無法有效和子宮分離，導致部份胎盤撕破，血管傷口外露，引起血崩。據統計，每2500個孕婦中便有1人患上「胎盤植入」。 患者病徵可因應「胎盤植入」的深度作出分類：
「胎盤植入」因為不易止血，可能危害孕婦性命，死亡率很高。如果懷孕婦女未試過剖腹生產，一般來說，造成「胎盤植入」機會率只有5%；但若有一次剖腹生產經驗，機會率會提高至24%；剖腹生產次數愈多，機會率亦隨之提高。如果超過3次以上剖腹生產，發生「胎盤植入」的機會率更高達六成以上。由於子宮內膜或肌肉層因剖腹生產造成的傷口癒合不良，會較容易使胎盤滋養層絨毛細胞植入子宮肌肉層。「胎盤植入」通常會引起懷孕初期不正常出血現象。 有些婦女患上「胎盤前置」或「胎盤植入」而不自知。部份人會在懷孕中、後期出現無痛陰道出血，但「胎盤前置」或「胎盤植入」也可以完全沒有徵狀，直到生產時刻才發現。胎盤在生產後30分鐘內仍未排出的話，會被定義為「胎盤植入」。 婦女懷孕期間一旦出血，醫生會建議即時入院，接受檢查。要知道是否「胎盤前置」或「植入性胎盤」，可在30多周時，透過超聲波或磁力共震診斷。 頁首 子宮動靜脈畸型「子宮動靜脈畸型」分為先天和後天。先天「子宮動靜脈畸型」會令微細血管叢異常分化，動脈和靜脈異常連接；後天「子宮動靜脈畸型」則由多個小動脈壁內動靜脈瘺間，以及子宮靜脈叢，出現血管糾結。由於動靜脈間沒有微細血管作緩衝，動脈血液直接衝到靜脈，令靜脈血壓上升，可能導致靜脈破裂，引致出血。後天「子宮動靜脈畸型」主要成因有： (1) 創傷 (2) 惡性腫瘤 (3) 感染 此外，一些個別情況亦可能導致後天「子宮動靜脈畸型」： (1) 流產 (2) 刮宮術 (3) 剖腹生產 (4) 宮頸癌或子宮內膜癌症 (5) 子宮感染 (6) 纖維瘤 (7) 子宮內膜移位症 (8) 曾動過子宮手術 利用超聲波可確定病因，治療方法是進行「經皮選擇性插管」和栓塞術。曾經患上「子宮動靜脈畸型」又痊癒的婦女一般都能再度懷孕。懷孕中婦女若發現不尋常出血，應及早求醫。 頁首 「產後出血」高危孕婦進行的生產手術臨產時確診患上「胎盤前置」、「植入性胎盤」或「子宮動靜脈畸型」的孕婦不能進行自然分娩，以避免致命的嚴重出血，接受「剖腹生產手術」會安全得多。在剖腹手術時，醫生會先把嬰兒拿出，再處理胎盤。對於有「產後出血」高危因素的孕婦，這時可能會出現子宮嚴重出血；若果出血情況無法控制，可能需要將部份或全部子宮切除。高危因素包括子宮肌瘤收縮力弱、「植入性胎盤」、「子宮動靜脈畸型」等。子宮切除會令婦女感到身體不完整而備受困擾，性命亦不一定有保證。在接受「剖腹生產手術」又同時接受「子宮切除術」會增加併發症機會。可能症狀包括：持續陰道出血、深靜脈血栓形成、肺動脈栓塞或傷口感染，以至肺炎等等。 在進行「剖腹生產手術」前接受「內髂動脈栓塞術」，可以大大減低「剖腹生產手術」中生產後大量出血的風險，更避免切除子宮。「內髂動脈栓塞術」是一項透視微創治療，手術在病人大腿動脈開一小傷口，由介入放射科醫生利用帶球導管，預先放到供血給子宮的內髂動脈，在接出了嬰兒後立即鼓脹導管的氣球以栓塞血管，切斷子宮血供，避免大量出血。醫生這時才安全取出胎盤，縫合子宮和孕婦腹部的剖腹傷口。 對於患有「植入性胎盤」以致不能即時取出胎盤，又希望保留子宮，不願接受子宮切除的孕婦，可以接受透視微創治療的「子宮動脈栓塞術」，以微導管把明膠海綿注入子宮的血管內，閉塞子宮和胎盤的血管，避免產後出血。手術後胎盤雖仍留在體內，但六個月後胎盤會消失，而子宮卻得以保留。期間孕婦可能需要進院接受第二次「子宮動脈栓塞術」或抗生素治療。 頁首 |